+7 (499) 653-60-72 Доб. 417Москва и область +7 (812) 426-14-07 Доб. 929Санкт-Петербург и область

Карта интенсивной терапии образец

Карта интенсивной терапии образец

Планируется внутривенная анестезия. С предложенным видом анестезии согласна, обо всех возможных осложнениях, связанных с проведением анестезиологического пособия, предупреждена. Жалобы на Сознание Кожные покровы розовые, бледные, иктеричные Дыхание самостоятельное, адекватное. Пульс ритмичный, аритмичный. Гемодинамика стабильная.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

Об отделении

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Отделение реанимации и интенсивной терапии

Целью данной инструкции является унификация и стандартизация ведения первичной медицинской документации в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, согласно рекомендациям IV и V съездов анестезиологов — реаниматологов Республики Беларусь. Инструкция включает положения по первичным медицинским документам в сфере анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, правила их заполнения и рекомендации по ведению медицинской документации врачами анестезиологами — реаниматологами и средним медперсоналом.

Вся указанная в инструкции первичная медицинская документация печатается типографским способом на листах форматов А4, А3 или А5 учреждениями здравоохранения в плановом порядке, в объеме не менее квартального запаса. При использовании в учреждении здравоохранения систем автоматизированного управления АСУ допустима печать данной документации на принтере.

Документация, заполненная с применением АСУ, подписывается медперсоналом с указанием фамилии и инициалов сотрудника. Документация оформленная с помощью АСУ или вручную не должна быть менее полной, чем представленная в настоящей инструкции. Первичная медицинская документация в отделениях реанимации и интенсивной терапии Карта протокол интенсивной терапии и мониторинга Положение о карте протоколе интенсивной терапии и мониторинга Карта протокол интенсивной терапии и мониторинга КИТиМ1 является первичной формой документации отделения реанимации и интенсивной терапии ОРИТ , которая предназначена для организации и контроля лечебной деятельности врачей-реаниматологов реанимационных медицинских сестер Приложение 1.

КИТиМ концентрирует и наглядно отражает основные клинические, инструментальные и лабораторные сведения о пациенте в реальном масштабе времени, что позволяет врачу получать необходимую информацию и принимать оперативные решения. КИТиМ включает лист назначений, заполняемый врачом и рабочую зону. В листе назначений КИТиМ врач-реаниматолог ежедневно или каждые 6-12 часов, с учетом динамики состояния больного, определяет перечень назначений, которые должна выполнить палатная медсестра ОРИТ.

Рабочая зона КИТиМ является формой отчета медсестры о выполнении поставленных перед нею задач интенсивного ухода, наблюдения и терапии. КИТиМ ведется путем хронологически точной регистрации выполненных назначений, измеряемых у больного показателей гемодинамики и дыхания, температуры тела, водного баланса и т.

При поступлении лабораторных данных и заключений по выполненным инструментальным методам исследования медицинская сестра регистрирует их выполнение в разделе лабораторных данных РК, после чего бланки анализов вкладываются в историю болезни. Правила ведения карты протокола интенсивной терапии и мониторинга Порядок оформления и ведения карты протокола интенсивной терапии и мониторинга При поступлении больного в ОРИТ заполняется паспортная часть КИТиМ и клинический диагноз, врачом дается перечень назначений на первые 12-24 часа.

В случае поступления больного из операционной допускается оформление этих данных врачом-анестезиологом. В период пребывания больного в ОРИТ карта должна находится на рабочем месте палатной сестры, и вестись ею в соответствии с требованиями интенсивного наблюдения: измерение и регистрация показателей гемодинамики и дыхания через 1 час, температуры тела через 6-8 часов, показателей оксигенации пульсоксиметрии и т.

В отдельных случаях этот порядок может быть изменен в сторону повышения или снижения интенсивности наблюдения, так же палатная медсестра переносит в карту результаты лабораторного обследования. В КИТиМ должна производиться точная по времени и дозировке регистрация введения медикаментов, инфузионно-трансфузионных сред, а также учет объема потерь выведенной мочи, содержимого по дренажам и зонду, из свищей, с рвотой, с поверхности ран и т.

Не реже 1—2 раз в сутки необходимо проводить контроль и расчет общего баланса воды в организме больного. При использовании сильнодействующих средств и наркотиков специальной регистрации в КИТиМ не предусматривается.

Учет и списание наркотических средств и психотропных веществ осуществляется в соответствии с действующими правилами Постановление МЗ РБ от 28. По истечению суток или дежурства КИТиМ так же подписывается дежурным врачом и дежурной медицинской сестрой.

Карты пациентов находящихся в критическом состоянии и требующих особого внимания подписываются заведующим отделением и или ответственным реаниматологом. Допускается производить записи в формализованных бланках или в КИТиМ с обратной стороны , которые вклеиваются в историю болезни.

Протоколы консилиумов заносятся в историю болезни в виде рукописных или отпечатанных записей и их формализация не допускается. В своих записях врач-реаниматолог в сжатой форме на основе клинических и инструментально-лабораторных данных должен изложить свое представление о состоянии больного и его динамике, при отрицательной динамике - объяснить ее причину. Также в записях врач должен обосновать избранную лечебную тактику, отметить выполнение специальных методов интенсивной терапии, сделать выводы, изложить свое особое мнение если таковое имеется и т.

Все записи в истории болезни, включая консультации, должны быть, датированы по часам осмотра. Каждая дежурная бригада в истории болезни должна производить не менее трех записей о состоянии больного, то есть через каждые 6-8 часов: при принятии дежурства, в течение дежурства, а также при сдаче дежурства.

Такая кратность написания дневников допускается только при отсутствии ухудшения в состоянии пациента или положительной динамике. В дневное время 9. Ведущиеся впоследствии на протяжении суток записи дневники должны отражать динамику состояния больного, выводы врача и обоснование изменения лечебной тактики. При изменении состояния больного в историю должна быть внесена запись о характере данных изменений.

В критических ситуациях записи должны следовать не реже чем через 2-4 часа с оценкой динамики состояния больного, эффективности методов интенсивной терапии, прогноза ситуации и т. Каждое изменение лечебной тактики должно быть обосновано в истории болезни с внесением соответствующих поправок в лист назначений карту наблюдения реанимационного больного. В карте реанимационного больного должны быть заполнены отдельные графы для регистрации установки и изменений режимов и параметров ИВЛ, назначений среднему медперсоналу по интенсивной терапии, интенсивному уходу и наблюдению за пациентами, которым проводится ИВЛ.

По завершению пребывания больного в ОРИТ лечащий врач или дежурный, оформляющий перевод или посмертный эпикриз дает в истории болезни краткое заключение переводной эпикриз об основных этапах интенсивной терапии в условиях ОРИТ и оценку состояния больного на момент перевода, в случае летального исхода - непосредственную причину смерти. При неблагоприятном исходе у больных, переведенных из других отделений стационара, посмертный эпикриз оформляется лечащим врачом того отделения из которого больной поступил в ОИТР.

У первичного реанимационного больного, в лечении которого не применялись оперативные вмешательства, а врачи другого профиля привлекались лишь в качестве консультантов, посмертный эпикриз оформляется реаниматологом. Меры физического стеснения у таких больных являются вспомогательной мерой по отношению к фармакологическому воздействию седации.

В истории болезни реанимационной карте должны быть указания о форме, времени и характере фиксации больного, ее продолжительности, а также обоснована ее необходимость.

При возникновении местных изменений в месте фиксации ссадины, кровоподтеки и т. При этом должны регистрироваться: ФИО пациента, номер истории болезни, заболевание или осложнение, вызвавшее необходимость проведения ИВЛ, время выполнения трахеостомии от начала ИВЛ , продолжительность ИВЛ в ИВЛ-сутках , тип респиратора, исходы и осложнения ИВЛ, а также кратность и результаты бактериологических исследований секрета трахеи если таковые производились.

Формализованные записи врача реаниматолога, вклеиваемые в историю болезни Осмотр реаниматолога Формализованный бланк осмотра врача реаниматолога Приложение 22 заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в приемном или ином отделении учреждения здравоохранения.

В паспортной части бланка указываются дата и время вызова реаниматолога, дата и время осмотра, ФИО больного, отделение в котором находится больной на момент осмотра и повод к вызову. Разделы осмотра: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, локальный статус, диагноз, выполнено, рекомендовано, заполняются в ручную.

В разделах: гемотрансфузии, аллергии, объективный статус, подчеркиваются соответствующие утверждения, а необходимые уточнения заполняются вручную в предусмотренных для этого свободных графах Осмотр при поступлении в ОИТР Формализованный бланк поступления больного в ОИТР Приложение 33 заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного при его поступлении и регистрации в ОИТР. Бланк осмотра при поступлении заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога п. После чего вклеивается в историю болезни используется, если записи не ведутся совместно с КИТиМ.

Бланк заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога п. Кроме того в бланке динамического наблюдения предусмотрены разделы: мониторинг, респираторная терапия, кардио- и вазоактивные препараты, подлежащие обязательному заполнению.

Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР заполняется врачом реаниматологом не реже чем через 6-8 часов. Если дневники динамического наблюдения ведутся с обратной стороны КИТиМ, то бланк наблюдения не заполняется, так как в КИТиМ подробно и наглядно представлена динамика наблюдения и выполнения назначений. Протокол реанимации Протокол реанимации Приложение 55 заполняется врачом реаниматологом по завершению реанимационных мероприятий и вклеивается в историю болезни.

При заполнении протокола реанимационных мероприятий нужная информация выделяется подчеркиванием, а необходимые уточнения вписываются вручную. После заполнения протокола врач реаниматолог подписывает его с указанием фамилии и инициалов. Протокол транспортировки пациента Порядок перевода пациентов реанимационного профиля из одного стационарного учреждения здравоохранения в другое Перевод пациентов из одного ОИТР в ОИТР другого УЗ обоснован при необходимости оказания специализированной помощи в случае отсутствия в УЗ отделений службы данного профиля.

Перевод в отделения реанимации палаты интенсивной терапии узкоспециализированных отделений или центров обоснован при необходимости оказания высоко специализированной помощи и или заместительной терапии гемодиализ. Оказание консультативной помощи профильными специалистами не является показаниям для перевода реанимационного больного в другое учреждение при наличии условий для проведения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, необходимых данному пациенту, на месте.

Противопоказанием для перевода служит нестабильность гемодинамики, терминальное состояние пациента, продолжающееся кровотечение, не дренированный напряженный пневмоторакс, а также отсутствие условий для транспортировки реанимационного пациента. Перевод должен быть согласован с руководством принимающего УЗ, в ночное время и выходные дни с ответственным дежурным врачом что должно быть зафиксировано в выписном эпикризе с указанием ФИО и должности врача- администратора. Перевод пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, должен осуществляться только в специализированном реанимобиле, в сопровождении реанимационной бригады, включающей врача CMП и врача отделения реанимации, отправляющего больного.

При транспортировке не должны прерываться ИВЛ, мониторинг гемодинамики, оксигенации, предприняты меры по предупреждению гипотермии. Больные с нарушенным сознанием, при наличии судорожного синдрома, нуждающиеся в глубокой седации, с оценкой по шкале ком Глазго менее 8 баллов при ЧМТ должны транспортироваться после интубации трахеи для защиты дыхательных путей. Транспортировка больных, не требующих в респираторной поддержки, но нуждающихся в интенсивной терапии и наблюдении, а также относящихся к пациентам с высоким риском нарушения витальных функций, проводится реанимационной бригадой.

Бригада должна быть оснащена укладкой для оказания необходимой помощи в пути, возможностью проведения оксигенотерапии и ИВЛ. Реанимационной бригадой после транспортировки должна быть обеспечена персональная передача больного врачу-реаниматологу принимающей стороны указаны ФИО врачей, транспортировавшего и принимавшего больного. При этом в протоколе передачи должны быть зафиксированы точное время, исходные параметры гемодинамики, внешнего дыхания, оксигенации, оказанная в пути интенсивная терапия.

В случае смерти больного при транспортировке, посмертную документацию оформляет сторона, отправившая пациента. Протокол транспортировки Протокол транспортировки отражает статус пациента до транспортировки, подготовку его к транспортировке, состояние и мониторинг жизненно важных функций, статус после транспортировки.

Протокол транспортировки заполняет врач реаниматолог, транспортировавший больного, раздел: статус пациента после транспортировки врачи реаниматологи врач, транспортировавший и врач принимающий больного заполняют совместно.

Протокол транспортировки заполняется в двух экземплярах, один из которых остается в принявшем больного УЗ, а второй возвращается в направившее УЗ. Протоколы малых оперативных вмешательств в условиях ОИТР Протокол трахеостомии Протокол трахеостомии заполняется врачом хирургом или врачом реаниматологом после выполнения операции Приложение 77.

На лицевой стороне располагается обоснование выполнения операции и согласие пациента и или его родственников. При отсутствии возможности получить согласие пациента или его законных представителей обоснование операции должно быть заверено подписью трех врачей. Протокол катетеризации центральной вены Протокол катетеризации центральной вены заполняется врачом реаниматологом после выполнения операции Приложение 88. Первичная медицинская документация в отделениях анестезиологии Карта анестезиологического пособия и мониторинга Положение о карте анестезиологического пособия и мониторинга Анестезиологическая карта АК является первичным документом, в котором отражаются все аспекты анестезиологического пособия в операционной.

Анестезиологическая карта ведется обязательно при эндотрахеальной анестезии любой продолжительности, любой общей анестезии продолжительностью 1 час и более, а также при проведении центральных нейроаксиальных блокад спинальной и эпидуральной анестезии. АК включает паспортную часть, рабочую зону и краткое заключение Приложение 99.

Правила ведения карты анестезиологического пособия и мониторинга Порядок оформления и ведения карты анестезиологического пособия и мониторинга В паспортной части АК регистрируется ФИО и возраст пациента, номер медицинской карты, клинический предоперационный диагноз, название операции.

Также вносится отметка о готовности наркозно-дыхательного и мониторного оборудования к проведению анестезии. При необходимости вносится уточнение оценки состояния больного непосредственно перед началом анестезии.

В рабочей зоне АК должна производиться тщательная регистрация происходящих событий, предпринимаемых действий и времени их проведения. Анестезиологическую карту ведет медсестра-анестезист под контролем врача. Юридическую ответственность за неполные, неаккуратные или неразборчивые записи в АК несет врач-анестезиолог.

После окончания анестезии врачом вносится краткое заключение резюме , АК подписывается врачом-анестезиологом и медсестрой-анестезистом, вкладывается в медицинскую карту. В АК должны регистрироваться: все лекарственные средства, которые использовались во время анестезии.

Также регистрируется время, дозы и путь введения лекарственных средств; данные интраоперационного мониторинга, включая объем кровопотери и диуреза, результаты лабораторных исследований; качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии; основные и специализированные методики, которые применялись во время анестезии; время, продолжительность и течение основных этапов анестезии и операции, таких как индукция анестезии, изменение операционного положения больного, разрез кожи, экстубация и т.

Другие показатели мониторинга тоже регистрируются графически. Манипуляции и этапы операции, осложнения описываются словами. Регистрация деятельности врача анестезиолога В истории болезни каждого пациента, которому проводилась анестезия, должны быть следующие записи анестезиолога: предоперационный осмотр анестезиолога, протокол анестезии см. При анестезиологическом обеспечении кратковременных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций, инструментальных исследований допускается оформление протокола анестезии в истории болезни без ведения анестезиологической карты приложения 12, 13.

При анестезиологическом обеспечении кратковременных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций, инструментальных исследований как в стационаре так и в амбулаторной практике допускается оформление сокращенного осмотра анестезиолога и формализованного сокращенного протокола анестезии см. При эпидуральной анестезии также указывается объем тест - дозы и ее эффект, латентный период развития анестезии, уровень сенсорного блока, оценка моторного блока по Bomage, количество блокированных сегментов или зона анестезии.

Перед переводом из операционной также указывается уровень сенсорной и выраженность моторной блокады. До разрешения моторного блока пациент должен находиться под наблюдением персонала анестезиолого-реанимационного отделения, при переводе в профильное отделение необходимо документировать остаточные явления моторного блока. При поступлении больного после операции в палату пробуждения или палату реанимации хирургического отделения , где проводится наблюдение до восстановления после операции врачом палаты реанимации палаты пробуждения , ли врачом-анестезиологом должно быть документировано течение ближайшего послеоперационного периода по форме, указанной в Приложении 9.

В раннем послеоперационном периоде первые 2 часа больной должен быть осмотрен анестезиологом с соответствующей записью в истории болезни. В записи должно быть отмечено наличие или отсутствие очевидных осложнений анестезии, при необходимости даны рекомендации Приложение 9 Все записи анестезиолога в истории болезни должны быть датированы по часам и минутам.

Отделение с 2007г. Отделение рассчитано на 25 штатных коек. На экстренные внештатные ситуации, связанные с массовыми поступлениями больных и пострадавших, отделение готово развернуть дополнительные реанимационные койки в количестве 2,что позволяет увеличить мощность ОРИТ до 27коек со всем необходимым специализированным оборудованием системой экстренного жизнеобеспечения.

Целью данной инструкции является унификация и стандартизация ведения первичной медицинской документации в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, согласно рекомендациям IV и V съездов анестезиологов — реаниматологов Республики Беларусь. Инструкция включает положения по первичным медицинским документам в сфере анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, правила их заполнения и рекомендации по ведению медицинской документации врачами анестезиологами — реаниматологами и средним медперсоналом. Вся указанная в инструкции первичная медицинская документация печатается типографским способом на листах форматов А4, А3 или А5 учреждениями здравоохранения в плановом порядке, в объеме не менее квартального запаса. При использовании в учреждении здравоохранения систем автоматизированного управления АСУ допустима печать данной документации на принтере.

Карта интенсивной терапии

Настоящий порядок регулирует вопросы оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы. Анестезиолого-реанимационная помощь оказывается в плановой или экстренной форме. Анестезиолого-реанимационная помощь оказывается в виде скорой, в том числе скорой специализированной, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. В рамках первичной медико-санитарной помощи анестезиолого-реанимационная помощь оказывается: медицинским персоналом медицинских организаций или их структурных подразделений, оказывающих амбулаторную первичную медико-санитарную помощь, в том числе фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий и включает, в том числе, проведение обезболивающих мероприятий при осуществлении медицинских вмешательств, а также проведение первичной сердечно-легочной реанимации и иных мероприятий, направленных на устранение заболеваний и или состояний, угрожающих жизни пациента при их возникновении и организацию транспортировки пациента в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь, с поддержанием основных жизненно-важных функций в сопровождении медицинского персонала; персоналом медицинских организаций или их структурных подразделений, оказывающих стационарную первичную медико-санитарную помощь. Специализированная анестезиолого-реанимационная помощь оказывается медицинскими организациями или их структурными подразделениями, оказывающими специализированную медицинскую помощь. В подразделениях медицинских организаций по профилям для проведения интенсивного лечения и наблюдения могут организовываться блоки интенсивной терапии.

Об утверждении стандарта оформления медицинской документации по анестезиологии-реанимации

Применение самых современных технологий диагностики и интерпретация множества физиологических параметров жизненно важных функций служат составной частью интенсивной терапии. При подобных вмештельствах обязательной составляющей анестезиологического пособия является использование не только инвазивного, в т. Все вышеперечисленные методики внедрены в практику анестезиолого-реанимационного обеспечения в ОАРИТ и позволяют обеспечивать стандарты оказания помощи вышеназванным категориям больных и добиваться хороших результатов, сравнимых с результатами уровня мировой доказательной практики. Четкая взаимопреемственность, умение развить успех на основе совершенствования каждой составляющей, - служит залогом успешной работы в целом. За последние 3 года парк оборудования отделения пополнился: аппаратами для наркоза: Drager Tiro, Penlon; дыхательными аппаратами высокого и среднего класса Drager Evita, Puritan Bennett — 840; мониторами с инвазивными и неинвазивными опциями; высокотехнологичным лабораторным оборудованием: газоанализатор с функцией оксиметрии и исследования электролитов ABL 850, гемостазиологический анализатор Sta Compact, биохимический анализатор Stat Fax аппарат для аутогемотрансфузии Cell Sever.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Кадры 140. Отделение реанимации и интенсивной терапии ГКБ №1
Отделение хирургической реанимации и интенсивной терапии Информация для родителей отделение реанимации и интенсивной терапии на 30 коек Сведения о состоянии ребенка дает лечащий или дежурный врач, или заведующий отделением.

Отправлено 22 мая 2012 - 23:17 Да, пожалуйста. Недавно разработал карты для реанимации. То что выделено голубым - вводим ручками 2. То что фиолетовым - выбираем из списка 3. То что светло зеленым и прочим - не трогаем там формулы 1 страница. Общие данные клиента. Тут все понятно... Напротив графы "Срок госпит.

Отделение анестезиологии — реанимации с палатой реанимации и интенсивной терапии

Этот стандартизированный документ является обязательным на предприятии, однако форма и вид отличаются от отрасли к отрасли. Образцы заполнения документаций Образец заполнения истории болезни амбулаторная карта Новости Не просто сон: Причина, по которой исследователи полностью не понимают механизм их воздействия, заключается в том, что они не знают, как работает сознание человека. Новая работа учёных Квинслендского университета Австралия проливает свет на то, что происходит в мозге, когда он находится под воздействием общей анестезии. Оказалось, препараты не просто усыпляют человека, они нарушают связи между клетками мозга.

.

.

РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (директива начальника ГВМУ МО циента ведут ежесуточную карту интенсивной терапии, которая одновре- получать от компании, представителя компании образцы лекарст​-.

Карта интенсивной терапии

.

ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ №1

.

Карта анестезии образец

.

Отделение хирургической реанимации и интенсивной терапии

.

.

.

Комментарии 0
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. Пока нет комментариев. Будь первым!

© 2019 scrubs-mtv.ru